Retina Internationals kongress: Forskningsstatus sommeren 2012
Retina Internationals store forskningskonferanse i juli i i Hamburg, i samband med organisasjonens generalforsamling, ble en solid og vidtfavnende dokumentasjon av hvor langt forskningen på RP og AMD er kommet, uten at det var store nyheter i forhold til det som er blitt kjent tidligere det siste året. Mange av foredragene fortalte i mer detalj om framskrittene vi har fortalt om i RP-nytt og på nettsiden tidligere i år, i tillegg til å skissere hva som er satt i gang av forskning og forsøk som ennå ikke har kommet så langt at resultatene foreligger og er offentliggjort.
Størst oppmerksomhet fikk trolig professor Robin Ali fra University College, London, med resultatene fra de første vellykkede forsøkene med å transplantere en type stamceller, såkalte progenitor netthinneceller, til mus som har en genfeil som rammer stavene, og gir total nattblindhet, og få dem til å utvikle seg til fotoreseptorer, staver, som var praktisk talt like de opprinnelige, og som lot seg integrere i rest-netthinnen og ga i alle fall noe syn tilbake til musene. Tidligere tilsvarende forsøk har vist at det har vært mulig å få utviklet slike celler til pigmentepitelceller, de cellene som støtter synscellene med næringstilførsel og avfallshåndtering, og der det også forekommer genfeil som gir noen former for RP. Men Robin Alis gruppe viser for første gang at i alle fall i slike dyreforsøk vil det kunne utvikles funksjonelle synsceller.
At musene fikk noe syn tilbake dokumenterte London-forskerne blant annet gjennom å la musene svømme i en stor vanntank, der en plattform var markert ved et lys. De transplanterte musene fant uten vanskelighet fram til plattformen – de andre virret omkring uten å finne fram. Robin Ali mente at man ville trenge minst 20.000 funksjonelle transplanterte celler for å oppnå et brukbart restaurert syn, og at en av utfordringene i videre forskning ville bli å øke vesentlig mengde av transplanterte progenitorceller som lar seg utvikle og integrere i vertsnetthinnen. I første omgang måtte man drive flere forsøk med flere dyremodeller, og han så også finansiering av denne forskningen som en særlig utfordring.
Robin Ali var, sammen med Jean Bennett fra Philadelphia og Robert McLaren fra Oxford, de sentrale formidlere av status for genterapiforsøkene. Her gikk det fram at forsøkene, både i USA og England, særlig når det gjelder de mer enn 40 som til nå har fått tilført RPE65 – Leber-genet, går godt. Robin Ali opplyste imidlertid, og det var nytt, at effekten av terapien var mindre i menneskeforsøkene enn man hadde sett i de forutgående dyreforsøkene, uten at man ennå hadde en god forklaring på hvorfor.
Forskerne klargjorde at nye genterapiforsøk vil bli igangsatt på flere Lebers-gener, og også flere andre sjeldne, genetisk betingede netthinnesykdommer som ordinært ikke hører hjemme i RP-familien. X-bundet RP, der man kjenner det viktigste genet, er imidlertid med i denne gruppen der man regner med forsøk om ikke lenge. Siden kongressen i juli har Oxford Biomedicas, som har begynt genterapiforsøk på personer med Usher 1B og Stargardts sykdom, meldt at den uavhengige kontrollkomiteen som overvåker oppstarten av disse forsøkene, har gitt grønt lys for utvidelse av forsøkene, etter at forsøkspersonene fra første runde ikke viser noen tegn på uheldige bivirkninger.
Vi hadde håpet på flere resultater om forsøkene med antioksidanter (Retina Complex ), men det foreligger ennå ikke. I et oppsummeringsinnlegg opplyste professor Gerald Chader at han hadde fått uoffisielt referert at det ville snart foreligge positive resultater fra spanske forskere, men at forsøkspersonenes antall fortsatt var ganske lite, og at det burde gjennomføres flere studier.
Flere av innleggene kom inn på de utfordringene som stilles til gjennomføringen av større, kliniske forsøk. De krever større grupper villige forsøkspersoner, blir oftest meget kostbare, og møter et krav om placebogrupper som ofte vil være vanskelig. På en del felter kan imidlertid det ene av to øyne brukes som kontroll på utvikling og effekt, og det er viktig at godkjenningsorganer (som f.eks. FDA i USA) aksepterer dette. Samtidig er det stadig en utfordring for forsøk med behandlingsformer for RP at sykdommen og synstapet oftest utvikler seg så langsom at det trengs forholdsvis lang tid for å få holdbare resultater.
Ny dimensjon i forskning på «kunstig syn»
Som kjent driver en rekke forskningsgrupper, først og fremst i Tyskland og USA, med forsøk for å utvikle kunstig syn. en såkalt synsprotese der teknologi skal erstatte de døde synscellene i netthinnen, og kunne gi et visst syn tilbake. Lengst fremme ligger Tübingen i Tyskland og Second Sight i California, som allerede har resultater fra flere års forsøk med personer som har mistet synet på grunn av RP.
Nå i august offentliggjorde en forskningsgruppe, med utgangspunkt i Cornell- og Stanford-universitetene i USA, at de i forsøk på RP-blinde mus har fått meget lovende resultater av en ny teknologi, som på et vis kombinerer flere nyere forskningsfelter innen netthinneforskningen. De kaller metoden «optogenic stimulus», med særlig to nye dimensjoner i forhold til tidligere forsøk.
Utgangspunktet er kunnskapen om at i en frisk netthinne omdanner synscellene, staver og tapper, det innfallende bildet til elektriske impulser som det underliggende vevet, også en type nerveceller kalt gangligeceller, formidler videre til synsnerven og hjernen. Men det er langt flere synsceller enn ganglieceller. Det skjer altså en slags sammenpressing, en komprimering eller siling, av signalene.
Cornell-forskerne har analysert denne prosessen og funnet et matematisk regelmønster for hvordan denne prosessen foregår, hva de kaller en kode. Den legges inn på en såkalt encoder i netthinnen, som leverer sine «mønstrede» impulser videre via en mikroprosjektor til gangliecellene. Disse er, og det er det andre nye, gjennom genterapi gjort lyssensitive – det som de siste par årene er kalt optogenetikk. Med generapi tilføres cellene gener som produserer proteiner som reagerer på slike lysbaserte impulser. Hele prosessen starter med at bildet overføres til encoderen via et utvendig, digitalt kamera.
I museforsøkene har de opprinnelig blinde musene kunnet vise atferd som forteller at de ser bevegelser og detaljer i ansikter, og forskerne på Cornell-universitetet, ledet av professor Sheila Nirenberg, mener at dette gir forhåpninger om et langt mer avansert kunstig syn enn det man har kunnet framkalle gjennom de diodebrikkene som er implantert av tyskerne og i California.
Resultatene er publisert i det prestisjetunge «Proceedings of the National Academy of Science» i USA. Forskerne er klar over at mye forskning ennå gjenstår, ikke minst i forhold til den genterapibaserte delen av prosjektet, før man kan sette i gang kliniske forsøk på mennesker. Men mens man arbeider med dette har forskerne ved Cornell og Stanford tatt kontakt med miljøet i Second Sight i California for å se om et samspill mellom prosjektene kan gi raskere og bedre resultater.
Nå i september er det en stor, internasjonal konferanse om kunstig syn i Detroit. Der har de fått en ny dimensjon i forskningens framskritt å forholde seg til.
RP – en sjelden sykdom?
Det kan svares både ja og nei på dette spørsmålet, som får stadig større betydning, ikke minst for utvikling og finansiering av forskningen, og i framtiden spørsmålene om markedsføring og finansiering av behandlingstilbud.
Her i Norge er svaret nei. Vår offisielle definisjon går på at det skal være færre enn 500 personer med diagnosen, og selv om vi ikke har noe formelt register regner man med at det er nærmete 1500 med en slik genetisk betinget netthinnesykdom i Norge. Tallet framkommer gjennom studier i andre industrialiserte land som gir en gjennomsnittlig forekomst på en person med RP i en gruppe på mellom 3000 og 4000.
Flytter vi oss til EU er svaret ja. EUs definisjon setter grensen for sjeldenhet ved 5 personer per 10.000 innbyggere. Da er RP – også som samlediagnose, en sjelden sykdom. Og er med som diagnose blant de minst 6000 andre diagnosene som betegnes som «rare diseases», og hvor EU-kommisjonen og andre EU-organer driver er stadig mer aktivt arbeid for å stimulere forskning, spre informasjon, oppfordre til samarbeid på tvers av nasjonalstater, og legge til rette for framtidig regelverk når ikke hvert land kan tilby behandling for en sjelden lidelse, og pasientene må kunne få tilbud i et annet land.
Ser vi litt nøyere på RP, ser vi fort at diagnosen i realiteten er sammensatt av en rekke «underdiagnoser» med et mindre antall i hver. Det gjelder naturligvis de som har LMBB og Usher som diagnose med synstapet beskrevet som RP, men også de med LCA (Leders)-diagnose og Stargardts – den «omvendte» RP med synstap i makula først. Og selv «ren» RP vet vi jo er forårsaket av en lang rekke forsjellige genetiske mutasjoner, over 50 gener funnet til nå, noen av de framtidige behandlingstilbudene, f.eks. generapi, vil forholde seg til en slik helt spesifisert genetisk diagnose.
EU har dannet en egen ekspertkomité for sjeldne sykdommer. Et eget prosjekt for å stimulere til fler-sentre-forskning på området er også i gang, der det er kontakt også med USA, Canada og Japan. Gjennom EØS-avtalen kan Norge også være med i dette arbeidet, og enkelte representanter for Helsedirektoratet har vært med i Workshops og konferanser i EU om utfordringene på «sjeldne sykdommer»-feltet.
Det er uttrykk for den samme utfordringen når professor Frans Cremers fra Nijmegen i Holland under Retina Internationals kongress i juli argumenterte sterkt for et felles, europeisk register for genetiske netthinnesykdommer, både for å muliggjøre og lette forskningen, og på lenger sikt lette tilgangen til behandling for disse diagnosene. Her ligger i årene framover arbeidsoppgaver også for de enkelte lands pasientorganisasjoner. RI sekretariat og president har i dag en viss kontakt med EUs virksomhet på feltet, og også med en frivillig informasjonsportal Orphanet og EURODIS – paraplyorganisasjon for frivillige pasientorganisasjoner. Det blir sikkert nødvendig i årene framover å holde godt følge med hva som skjer også på dette feltet.