Hva er Retinitis Pigmentosa?

Innhold

1. Innledning
2. Hvorfor degenererer fotoreseptorene?
3. Hvor utbredt er arvelig netthinnedegenerasjon?
4. Hvordan arves RP?
5. Får mine barn RP-genet?
6. Hva er symptomene på RP?
7. Er nattblindhet alltid et tegn på RP?
8. Diagnostisering
9. Bruker man spesielle tester og instrumenter for å påvise RP?
10. Hvor raskt utvikler RP seg?
11. Utvikles RP raskere ved at øyet utsettes for lys?
12. Kan synet variere fra dag til dag?
13. Har graviditet noen innvirkning på RP?
14. Hva med grå stær og RP?
15. Kan RP føre til total blindhet?
16. Er RP forbundet med andre sykdommer?
17. Hva skal jeg si til mitt barn som har fått diagnosen RP, og når bør jeg si det?

1. Innledning

Retinitis pigmentosa (RP) er en arvelig progredierende netthinnesykdom. Navnet ble gitt av øyeleger på midten av 1800-tallet. Som så mange gamle termer er også denne misvisende. «Retinitis» er latin og betyr «netthinnebetennelse». RP forårsakes imidlertid ikke av betennelse, men en degenerasjon. Det vil si at netthinnecellene gradvis svekkes og ikke lenger fungerer slik de skal, og etter hvert slutter helt å virke.Inflammasjon kan være en følge av sykdommen, ikke årsaken til den. «Pigmentosa» kommer av at det på øyebunnen dannes pigmentklumper, men dette er et resultat av sykdommen, ikke årsaken til den.

RP skyldes genfeil; mutasjoner eller «skrivefeil» i arvematerialet DNA. Disse genfeilene fører til forstyrrelser i kroppens produksjon av proteiner som cellene trenger for å overleve. Forstyrrelsene kan være at det produseres for lite av ett protein, eller at proteinene som produseres er forandret og er ubrukelige for cellene. Dette fører til funksjonssvikt og celledød. I noen tilfeller kan de feilproduserte proteinene i seg selv være skadelige for cellene.

Det er stor variasjon i symptomer, alvorlighetsgraden av synstapet, hastigheten i sykdomsutvikling og når i livet symptomene starter. Noen typer RP fører til raskt og alvorlig synstap og medfører total blindhet allerede som barn eller ung voksen. Ved andre typer RP debuterer ikke symptomer før i voksen alder, og man beholder en grad av restsyn hele livet. Det er stadig større kunnskap om korrelasjonen mellom genotype og fenotype; altså hvilke(n) genfeil som er underliggende årsak til sykdommen og hvilke symptomer man uttrykker.

Lenge trodde man at det bare dreide seg om relativt få genfeil, selv om man så at sykdommen utviklet seg forskjellig hos de enkelte, og at den ble arvet etter både recessiv, dominant og kjønnsbundet arvegang. Mange tiår med forskning har imidlertid resultert i at det er funnet 317 mutasjoner i 281 ulike gener (per august 2023, kilde: https://web.sph.uth.edu/RetNet) som gir ulike typer netthinnedegenerasjon. 75 mutasjoner i 69 gener er forbundet med klassisk RP, mens resten gir netthinnesvikt av andre typer eller RP sammen med sykdomsutvikling også i andre organer (syndromer).

Ulike genfeil forklarer hvorfor RP utvikler seg forskjellig med hensyn til hastighet og omfang fra individ til individ. Det kan også være forskjeller mellom individer med samme genfeil på grunn av miljøfaktorer og epigenetikk.

Netthinnen er dannet av nerveceller og er det lysfølsomme, innerste vevslaget i øyet. Den inneholder diverse lag av celler som alle sørger for at lyset som faller inn mot netthinnen blir videreformidlet som impulser til hjernen gjennom synsnerven. Hvis man tenker seg øyet som et kamera, er netthinnen filmen som bildet blir avtegnet på.

De sentrale cellene er fotoreseptorene, synscellene, der de fleste av genfeilene som gir RP finnes. Det er også et lag av nærings- og avfallshåndteringsceller, epitelvevet, som også kan inneholde  sykdomsframkallende genfeil. Andre celletyper fungerer som støtte- og transportvev og viser seg i de fleste former for RP å beholde sin funksjon, selv om synscellene dør.

Det finnes to typer lysmottakelige celler (fotoreseptorer) i netthinnen: tapper og staver. Tappene er konsentrert i netthinnens sentrum (macula) og sørger for sentralsyn, synsskarphet og fargesyn. Stavene befinner seg rundt macula og er nødvendige for sidesyn (periferisyn) og mørkesyn. Tappene og stavene omdanner altså lys til elektriske impulser som beveger seg gjennom de andre typene av nerveceller før de møtes i synsnerven, som er den «kabel» som formidler den avsluttende elektriske overføringen fra øyet til hjernen, der synsinntrykket oppfattes og bearbeides.

Ved RP går altså fotoreseptorene til grunne og slutter å fungere normalt. Men det er viktig å merke seg at RP er en samlebetegnelse for det som moderne genetisk forskning har vist er en rekke forskjellige sykdomstilstander i netthinnen. For å gjøre det ekstra komplisert for oss er det også dokumentert at det kan være en rekke forskjellige mutasjoner innen samme gen, slik at samme gen kan stå for flere forskjellige utgaver av netthinnesvikt. For eksempel er det mutasjoner i det såkalte USH2A-genet som gir enten Usher syndrom, med både hørsels- og synstap, eller bare RP. Et annet eksempel er ABCA4-genet, som er forbundet med Stargardts sykdom. Men det er oppdaget over 1500 ulike sykdomsgivende mutasjoner i ABCA4-genet som fører til en bred variasjon av degenerative øyesykdommer; fra alvorlige chorioretinopatier som debuterer tidlig i barneårene til milde varianter av makulopatier som først kommer til uttrykk senere i livet.

2. Hvorfor degenererer fotoreseptorene?

Dette emnet er gjenstand for en omfattende forskning som særlig har skutt fart i de senere årene, og som vil bli mer inngående belyst når vi senere i boken skal se på aktuell forskning. Den grunnleggende årsaken til RP antas å være genetisk i praktisk talt alle tilfeller, det vil si innprogrammert i individets celler, og ikke forårsaket av skade, infeksjon eller andre ytre faktorer. Genetiske defekter, eller mutasjoner, gir feilaktige beskjeder til cellene i netthinnen, noe som fører til en progredierende (fremadskridende) degenerasjon. Dette kan medføre synstap.

RP-ens genetikk gir nøkkelen til de underliggende årsaker til netthinnedegenerasjon svaret på “hvorfor?”. Men forskerne må se i andre retninger for å forstå RP-ens mekanisme finne svaret på “hvordan?”. Stadig mer avansert celleforskning gir innsikt i de prosesser som foregår i cellene når de på grunn av genfeilen funksjonerer stadig dårligere og til slutt dør. Vi vet allerede at i noen tilfeller er det synscellenes indre transportsystem som blir rammet av genfeilen, i andre kan det bli utviklet giftige proteiner, eller at et nødvendig protein ikke blir produsert, helt eller delvis. En stor gruppe av de RP-rammede har mutasjoner i det genet som styrer selve omdanningen av lyset til elektriske impulser. I noen tilfeller er det genfeil i epitelvevet, som dermed ikke i tilstrekkelig grad klarer å tilføre næring eller fjerne avfall fra selve synscellene.

Det er RP-foreningens oppgave å informere om og støtte den mangefasetterte forskning som er nødvendig for å oppnå denne forståelsen. Studier i molekylær genetikk, cellebiologi og biokjemi, og i hvordan disse og andre områder påvirker hverandre, har gitt forskerne en overflod av oppgaver og veier å følge.

Forskning på netthinnedegenerasjon omfatter også ulike former av makuladegenerasjon (MD), der særlig de juvenile (ungdomsrelaterte) variantene har det genetiske som en grunnleggende årsak. Her begynner da synstapet i de sentrale deler av netthinnen, i motsetning til det som er det vanligste mønsteret for RP. Siden også disse netthinnesykdommene er genetiske, og progredierende, og rammer unge mennesker, blir de ofte regnet med i «RP-familien». De har imidlertid også egne diagnosenavn (Stargardt sykdom, juvenil makuladegenerasjon, fundus flavimakulatus m.m.). Av og til vil man, særlig i eldre litteratur, finne betegnelsen «tapetoretinale degenerasjoner» som et samlenavn på alle disse sykdommene som er genetisk betingede og rammer både staver og tapper.

Aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) er ellers den vanligste formen for netthinnesykdom i de industrialiserte land. Den rammer svært mange av de over 70 år, og den alvorligste formen ,såkalt våt makula, er trolig den viktigste årsak til blindhet i våre samfunn. AMD er et resultat av forskjellige årsaksfaktorer, der forskningen har vist at alder og røyking er viktigst. Men også ved AMD har man de siste årene funnet flere genfeil som i alle fall disponerer for sykdommen. Internasjonalt ser man stadig oftere at forskningen på RP og AMD drives av de samme miljøer og ofte søker etter noen av de samme grunnleggende innsikter i hvordan netthinnecellene funksjonerer.

3. Hvor utbredt er arvelig netthinnedegenerasjon?

Netthinnedegenerasjon rammer menn og kvinner uavhengig av alder, kultur og etnisk bakgrunn. RP er påvist i alle verdensdeler. For store deler av verden foreligger det ingen pålitelig statistikk, men i den vestlige verden har man på grunnlag av registre, epidemiologiske studier og andre data, anslått hyppigheten til å være om lag 0,3 promille. Det gjelder da alle de arvelige netthinnedegenerasjonene, der RP utgjør den klart største undergruppen. I Norge har vi regionalt medisinsk register for pasienter med arvelig netthinnesvikt på OUS Ullevål i Sør-Øst og Haukeland Universitetssykehus i Vest. En studie publisert i 2019 (Holtan et.al, ACTA) anslår minimumsforekomst av arvelig netthinnesvikt i Sør-Øst Norge til å være 1:4347 (2,3/10 000).

Forskning tyder for øvrig på at mange av genfeilene er oppstått på et tidlig stadium i menneskehetens historie. Det er neppe noen tvil om at denne type netthinnesykdommer etter hvert også vil bli dokumentert i relativt stort omfang også i land der man til nå ikke har verken forsknings- eller rehabiliteringsmiljøer.

Tallet på personer som er rammet av sykdommene forteller imidlertid ikke alt om hvor utbredt de forskjellige, sykdomsfremkallende mutasjonene er i befolkningen. Ved dominant arv er det likevel bare 50% sjanse for overføring av sykdom. Ved recessiv arv er det i hvert tilfelle bare 25% sjanse for at barnet skal utvikle sykdom. Men her er muligheten for å være bærer av det feilaktige genet 50%, uten sykdomsutvikling. Derfor regner man med at én av 80 personer er bærer av et recessivt RP-gen, uten at dette betyr at de eller deres barn nødvendigvis utvikler sykdom. Spredningen på så mange forskjellige mutasjoner betyr også at mange kan være bærere, uten at det gir seg utslag i tilsvarende mange sykdomstilfeller.

4. Hvordan arves RP?

Genetikk er et komplekst fagområde. I vårt tilfelle kompliseres det ytterligere fordi det er så mange forskjellige former av RP. Ikke desto mindre finnes det tre hovedarvemønstre. Hver arvelighetstype danner sitt eget mønster av rammede og ikke-rammede familiemedlemmer. Det finnes også ganske mange isolerte tilfeller der ett individ synes å være eneste familiemedlem som har netthinnedegenerasjon. Dette kan skyldes at genfeilen har oppstått hos denne ene personen, som da utvikler sykdommen. Vanligst er det imidlertid at begge foreldrene har vært bærere av et recessivt anlegg, som har vært ukjent for dem og familiene tidligere, og som først gir sykdomsutslag når genfeilen kommer fra begge foreldrene.

Et RP-gen kan arves autosomalt dominant, autosomalt recessivt eller x-bundet. «Autosomalt» betyr at genet er knyttet til ett av de 22 kromosomparene som er de samme hos kvinner og menn. «X-bundet» (også kalt «kjønnsbundet») betyr at genet kun bæres på x-kromosomet, det vil si det ene av de to kromosomene som bestemmer barnets kjønn.

Hvis genfeilen er dominant, er det nok at én av foreldrene har det for at barnet skal kunne arve sykdommen. Er det derimot recessivt, vil barnet kunne arve sykdommen bare dersom begge foreldrene har genfeilen. Ved x-bundet RP vil mannlige familiemedlemmer alltid bli rammet, mens kvinnene vil være bærere av genet; som oftest uten at de selv erfarer alvorlig synstap. Likevel kan kvinner som bærer mutasjoner forbundet med kjønnsbundet RP i noen tilfeller også utvikle synstap i varierende grad. Noen får lette symptomer som bare oppdages ved grundige undersøkelser av netthinnen, mens andre kan få like alvorlig synstap som menn gjør.

Det er viktig å være klar over at selv om bare ett familiemedlem viser symptomer på netthinnedegenerasjon, kan slektninger være rammet i mindre grad, uten å erfare symptomene like intenst og kanskje til og med uten å vite at de har RP og trenger å oppsøke øyelege.

Forskning har også påvist et sjeldent, fjerde arvemønster, såkalt digenisk arv. Da foreligger det mutasjoner i to forskjellige gen som spiller sammen og utløser sykdommen.

Det har også vist seg gjennom nyere forskning at feil i vårt DNA sitt «støtteapparat», mitrokondriene, kan være en meget sjelden utløsende årsak til netthinnesvikt.

5. Får mine barn RP-genet?

Ettersom det ikke er samme gen som forårsaker netthinnedegenerasjon fra det ene tilfellet til det andre, men et assortiment av gener med sine særegne variasjoner, vil arvemønsteret være forskjellig fra familie til familie. Likevel vil genmutasjonen være ensartet innen hver enkelt familie. Den beste informasjonen om sykdommens sannsynlige mønster i din egen familie vil du kunne få ved å konsultere en genetisk rådgiver eller en øyelege som har spesialisert seg innenfor arvelig netthinnedegenerasjon. De kan hjelpe deg til å få vite hvordan sykdommen nedarves i din familie, og hvor stor sannsynligheten er for at du skal overføre den til dine barn.

Recessiv arvegang: Ved recessiv arvegang er det 25 % sjanse for at RP overføres fra foreldre til hvert enkelt barn. I 50% av tilfellene blir barnet bærer uten symptomer, mens i de siste 25% vil barnet ikke arve mutasjonen fra noen av foreldrene.

Dominant arvegang: Dersom en av foreldrene er bærer av et dominant RP-gen, er det 50 % sjanse for at dette overføres til barnet. Dersom barnet arver en dominant mutasjon vil det utvikle sykdommen.

X-linket/kjønnsbundet arvegang: Menn som har kjønnsbundet RP, vil ikke overføre sykdommen til eventuelle sønner ettersom de arver farens Y-kromosom. I slike tilfeller vil arvegangen brytes. Derimot vil menn med kjønnsbundet RP alltid overføre anlegget til eventuelle døtre ettersom disse arver et X-kromosom fra hver av foreldrene. Som bærere vil kvinner kunne overføre den kopien av sitt X-kromosom som inneholder genfeilen til sine sønner. Sjansen er 50% i hvert tilfelle.

Kvinner vil som oftest ikke få nevneverdige utslag av sykdommen; deres andre, friske kopi av X-kromosomet vil vanligvis forhindre dette. Men det finnes unntak fra denne regelen. Noen kvinner som har mutasjoner på ett av sine X-kromosom utvikler varierende grad av synstap; lett, moderat eller alvorlig. Nøyaktig korrelasjon mellom genotype og fenotype er ikke avdekket ennå, men graden av synstap hos kvinner med kjønnsbundet RP er sannsynligvis knyttet til hvilken mutasjon man har arvet.

Kvinner med fedre som har X-bundet RP, er 100 % sikkert bærere av sykdommen, mens kvinner med mødre som er bærere, selv vil være bærere i 50 % av tilfellene.

6. Hva er symptomene på RP?

Jeg kan ikke huske at jeg noen gang har sett i mørke. Jeg vet rett og slett ikke hvordan det er. Men jeg husker da jeg var liten og stadig kolliderte med stolper og snublet i saker og ting.

RP-symptomene vil variere, avhengig av hvilken celletype som hovedsakelig er angrepet. Hos en person der det særlig er stavene som degenererer, vil mørkesynet og sidesynet være det som svekkes først. Nattblindhet er gjerne det første og vanligste symptomet på RP. Det innebærer at man har vansker med å se, ikke bare om natten, men også i lokaler med dempet belysning, som restauranter og kinosaler. Tap av sidesyn (periferisyn) kalles «kikkertsyn» – i andre land oftest ”tunnelsyn”. Manglende sidesyn kan sammenlignes med å kikke ut gjennom et rør der man ikke ser noe av det som ligger nærmest, men mer av det som er på avstand. Etter hvert som synstapet utvikler seg, blir «tunnelen» stadig trangere, og stadig mer av det som befinner seg i ens umiddelbare nærhet, havner utenfor synsfeltet. Denne utviklingen kan skje med varierende hurtighet hos en og samme person fra en periode til en annen. Mange opplever dessuten at det finnes flekker av ennå funksjonsdyktige staver i periferien av netthinnen. Først når disse forsvinner, merker man fullt ut hvor lite det er igjen av det totale synsfeltet.

Hos mennesker der det først og fremst er tappene som degenererer (dette er det vanlige ved Stargardt og andre typer macula degenerasjon, men forekommer også i enkelte varianter av RP), vil de første symptomene være nedsatt sentralsyn med dertil hørende tap av synsskarphet og evnen til å skille farger fra hverandre.

Mange som har RP, ser også illusoriske lysfenomener som er forårsaket av forstyrrelser i netthinnefunksjonen som følge av at netthinnen degenereres. Typisk for disse fenomenene er at de forekommer nå og da, for eksempel etter at man har gjort en rask bevegelse, ledd eller hostet. Noen opplever det også i forbindelse med tretthet og/ eller sterk fysisk belastning. Lyset kan fortone seg som prikker eller bølger, iblant flere som i en kjede, og dukker opp ved kanten av det gjenværende synsfeltet. Lyset beveger seg langsomt (og oftest med jevn hastighet) rundt kanten av synsfeltet, og etter å ha sirkulert forsvinner det. Det kan forekomme kraftigere og større lys-former som også beveger seg over sentralsynet. Lysfenomenet kalles «fosfen» eller «fotopsia» og skyldes spontan aktivitet i nerveceller i synskjeden. Spontan aktivitet i ganglie-celler, horisontale celler og amakrine celler er forbundet med dette fenomenet.

Noen registrerer et mer konstant «snøvær» rundt synsfeltet, uten at dette endrer seg vesentlig over tid. Andre kan se tynne, skimrende, marklignende lys som beveger seg på kryss og tvers i synsfeltet. Dette gjør det svært vanskelig å se detaljer, og bruken av synet blir anstrengt og slitsom. Etter hvert som stadig større deler av netthinnen ikke lenger fungerer, avtar disse lysfenomenene.

Et annet alvorlig symptom ved netthinnesykdommer er blending. Med blending menes at en rask økning i lysmengden vesentlig forringer synet, mer og lenger enn hos en normalt seende person. Jo mindre funksjonell netthinne man har igjen, jo mer virker blendingen forstyrrende, på synskvaliteten, og vil etter hvert bety at uventet sterkt lys gir nærmest total blindhet i forholdsvis lang tid. Iblant forekommer også intens smerte i forbindelse med blending.

Forandringene i netthinnefunksjonen forringer altså øyets adaptasjon (tilpasning) ved skifte i lysforhold og forårsaker blending med eller uten smerte. Selv for personer med forholdsvis stor synsrest vil det å passere igjennom et område med stadig skiftende lys og skygge avsløre manglende adaptasjon/ tilpasning, og gi opphav til blending. Men blendingen er særlig sjenerende, og hindrer mobilitet når sykdommen er kommet langt. Samtidig er det også personer med RP, selv om det er de færreste, som ikke opplever nevneverdige blendingsproblemer. Også på dette feltet får man altså bevis på hvor store forskjellene kan være mellom de forskjellige utgaver av RP.

En annen grunn til blending er at nesten alle med RP etter hvert utvikler også grå stær, såkalt bakre subkapsulær katarakt (uklarheter bak i øyelinsen). Det varierer til person til person hvor alvorlig denne katarakten er, og hvor i linsen den sitter. Det vil derfor være nødvendig å vurdere i hvert enkelt tilfelle om det kan være ønskelig å gjennomføre en stær-operasjon, for å minske blending og ellers bedre synsevnen.

Andre symptomer som inntreffer ved mange tilfeller av retinitis pigmentosa, er nedsatt kontrastfølsomhet, redusert dybdesyn, svekket fargesyn og nedsatt synsskarphet. Noen vil ha slike symptomer relativt tidlig i forløpet, mens andre vil oppleve svekkelsen, særlig av synsskarphet og fargesyn, først når de sentrale feltene i netthinnen, der tappene dominerer, begynner å svikte. Det som er felles for nesten alle tilfeller av RP, er sykdommens relativt langsomt progredierende natur. Når symptomene begynner å melde seg, kan de være så å si umerkelige, særlig dersom man ikke vet at det finnes RP i familien og følgelig ikke er like observant overfor symptomer som når man har sett sykdommen utvikle seg hos andre familiemedlemmer. Men også hos medlemmer av samme familie kan symptomene utvikle seg med ulik hastighet. Denne usikkerheten kan være meget vanskelig å forholde seg til.

7. Er nattblindhet alltid et tegn på RP?

Nattblindhet er ikke nødvendigvis ensbetydende med RP. Det finnes noen andre netthinnelidelser der nattblindhet inngår som et element. Det finnes også en genetisk betinget sykdom som kalles stasjonær nattblindhet, og der det ikke er nevneverdig andre symptomer på netthinnesvikt. Nattblindhet er heller ikke alltid knyttet til en progredierende øyesykdom. A-vitaminmangel kan for eksempel gi nattblindhet. En nøyaktig diagnose krever en vurdering foretatt av en øyelege som er fortrolig med ulike former for netthinnedegenerasjon.

8. Diagnostisering

Jeg fikk diagnosen da jeg var fjorten år. Før den tid husker jeg at jeg aldri var i stand til å se om natten, og at jeg var ei kløne. Jeg var dårlig i fotball og basketball, men skjønte ikke hvorfor. Jeg trodde jeg så slik alle andre gjorde, men bare ikke var like flink som dem. Å få diagnosen RP var noe av en lettelse fordi jeg dermed også fikk vite hvorfor jeg ikke kunne gjøre visse ting, og hvorfor jeg var litt annerledes enn vennene og brødrene mine.

Mange av dem som har RP, særlig eldre mennesker, kan fortelle om sine vansker med å få en nøyaktig diagnose, og om årene da de ikke visste akkurat hva som var galt. Stadig mer avansert diagnoseteknologi og økende oppmerksomhet blant legene har heldigvis bidratt til å gjøre slike situasjoner mindre vanlige. Men for en del mennesker med RP kan veien til en nøyaktig diagnose og forståelse av sykdommen fortsatt være lang og kronglete.

Når det oppstår mistanke om RP, bør man sørge for å få en grundig undersøkelse hos en øyelege som har netthinnen som spesialområde og er kjent med netthinnedegenerasjon.

I dag har man utstyr og testmetoder som kan gi mer pålitelige og tilfredsstillende svar enn de gamle observasjonsteknikkene. Mer om dette nedenfor.

RP diagnostiseres vanligvis i tidlig voksen alder. Visse former av RP er imidlertid tydelige allerede i barndommen, mens andre former ikke viser seg før senere. Fordi hvert nytt tilfelle er forskjellig fra alle andre, er diagnosen noen ganger enkel å stille og andre ganger ikke. Det er i alminnelighet vanskeligst å stille diagnosen i tidlige stadier; etter hvert som sykdommen utvikler seg, begynner karakteristiske forandringer å vise seg i netthinnens utseende. Men moderne diagnoseutstyr som kan avdekke hvilke deler av netthinnen som ikke er i funksjon, kan gi en presis diagnose lenge før man har en helt klar klinisk diagnostisering.

Genetisk testing er nå blitt standard ved utredning av arvelig netthinnesvikt på de store universitetssykehusene i Norge. DNA-analyse gjør det i mange tilfeller mulig å gi en presis og korrekt klinisk diagnose der symptomene ved ulike diagnoser kan ligne veldig på hverandre.

I økende grad er det blitt viktig at man kommer så langt som mulig med en helt spesifikk og korrekt diagnose. Det er ingen tvil om at når det vil foreligge flere effektive behandlinger, vil det i mange tilfeller være en behandling som krever kjennskap til hvilken type RP man har, og hvilken genfeil som ligger til grunn. Den første godkjente behandlingen for arvelig netthinnesvikt – genterapien Luxturna – er kun aktuell for personer som har verifiserte mutasjoner på begge kopier av RPE65-genet. Forskningen gjør stadig fremskritt mot flere behandlinger, men fortsatt er mange av de potensielle behandlingene spesifikt rettet mot enkelte genfeil. Dette øker betydningen av å kvalitetssikre diagnostiseringen, og gjøre bruk av de diagnoseverktøyene som nå finnes.

Det kan være potensielt stor verdi for pasienter i å samtykke til å la seg registrere i et medisinsk register for arvelig netthinnesvikt. Da vil man få tilbud om behandling hvis det kommer nye behandlinger som kan hjelpe, og kan dessuten få tilbud om deltakelse i kliniske studier som man kvalifiserer for.

9. Bruker man spesielle tester og instrumenter for å påvise RP?

Ja. Det finnes en rekke tester som gjør det mulig å konstatere RP før de aktuelle symptomene gir en definitiv diagnose. Disse testene kan deles inn i to hovedkategorier: de som er psykofysisk basert, og de som er elektrofysiologisk basert.

Hver test har sin spesifikke funksjon, og det trenger ikke være nødvendig for legen å bruke alle de testene som er beskrevet her for å teste synet ditt. Dersom du lurer på hvorfor legen utfører eller ikke utfører visse tester, eventuelt bruker eller ikke bruker visse instrumenter, kan du be legen om å forklare det. Vær aldri redd for å spørre legen om hvorfor han eller hun gjør noe – legen setter pris på en informert pasient og vil være glad for å svare på spørsmålene dine.

Psykofysiske tester vil sannsynligvis bli utført en eller annen gang i løpet av diagnostiseringen. De omfatter:

• Skarpsynstest som måler øyets evne til å se små detaljer. Dette er den testen folk er mest fortrolig med, og den utføres som regel ved hjelp av en standardisert synstavle.
• Fargetest som kan bidra til å bestemme tappenes status. Siden tappene er de netthinnecellene som tolker farger, vil legen din være bedre i stand til å avgjøre disse cellenes tilstand via dine prestasjoner i testene. Det finnes flere typer fargetester som måler ulike aspekter ved synet.
• Synsfeltprøve der en maskin (et perimeter) blir brukt for å måle hvor mye sidesyn du har. Denne prøven utføres ofte ved hjelp av dataelektronisk utstyr som kartlegger synsfeltet (det området du kan se) og gir en mer detaljert definisjon av synstapet ditt.
• Mørketilpasningsprøve som måler hvor godt øynene dine tilpasser seg endringer i lyset. Informasjon fra denne testen kan hjelpe legen til bedre å forstå hvordan stavene (de netthinnecellene som svarer for mørkesynet) fungerer på det aktuelle tidspunktet.
• Kontrastfølsomhetstest, der man måler terskelverdier for den enkeltes evne til å skjelne mellom objekt og bakgrunn. Kontrastfølsomheten er viktig for så vel lesesyn som orienteringssyn.

Det brukes ofte fotografier for å registrere de forandringer i netthinnen som opptrer som følge av RP, og for å sammenligne disse forandringene over tid. Fundusfotografier, som de kalles, er bilder av øyebunnen. (Ordet «fundus» betyr «det som befinner seg lengst bak»; «fundus oculi» er det samme som «øyebunnen»).

Den elektrofysiologiske testen som blir mest brukt, er elektroretinografi, eller ERG. ERG registrerer den elektriske strømmen som en lysstimulus produserer i netthinnen. I friske fotoreseptorer er det en karakteristisk intensitet og hurtighet i de elektriske signalene, som blir redusert etter hvert som fotoreseptorene dør.

ERG kan registreres i lys (fotopisk ERG) for å undersøkes tappenes funksjon eller i mørke (skotopisk ERG) for å undersøke stavenes funksjon. Ved skotopisk ERG- undersøkelse blir pasientene plassert i et rom, som kan mørklegges, eller de får svart lapp over begge øynene for at de skal venne seg til mørket. Når øynene har tilpasset seg, dekkes det ene øyet til, og en kontaktlinse plasseres på det andre. Alternativt legges en tynn tråd innunder øyelokket. En elektrode er festet til kontaktlinsen/tråden og en annen til pannen, slik at det blir mulig å måle den elektriske spenningen som produseres når lys sendes inn mot øyet. Maskinen sender så skarpe lysglimt av forskjellig bølgelengde mot øyet og produserer deretter en utskrift – et elektroretinogram – av hvordan fotoreseptorene i øyet reagerer på lyset. Deretter testes det andre øyet på samme måte. Måleresultatene avleses i mikrovolt.

Stadig bedre utstyr har gjort målingene mer presise, og gjentatte undersøkelser kan fortelle om hvordan færre synsceller er i funksjon. I noen tilfeller kan det likevel vise seg at det ikke er godt samsvar mellom ERG-resultatene og synsevnen. Oftest vil det i slike tilfeller vise seg at synsevnen er noe bedre enn ERG-resultatet skulle tilsi. En grunn til dette kan være at man måler svært små spenninger, i visse tilfeller helt ned i 0.1 mikrovolt, og at utstyret også kan bli påvirket av «elektronisk støy». ERG-undersøkelsen gjør ikke vondt. Enkelte pasienter melder om et visst ubehag ved lysglimtene.

En mer avansert form for ERG, såkalt Multifokalt ERG, blir også i økende grad tatt i bruk i avansert RP-diagnostisering og ved andre netthinnesykdommer. Utstyret finnes i dag i alle fall ved enkelte av landets sykehus. Ved denne teknologien kan man finne ut hvor svekket eller fortsatt funksjonsdyktig de enkelte deler av netthinnen er, og det kan igjen gi et tydeligere svar på hvor langt i utviklingen sykdommen er kommet.

I internasjonal netthinnediagnostikk tar man nå også i bruk såkalt OCT-målinger, der man med ny teknologi kan måle tykkelsen på de enkelte cellelagene i netthinnen og dermed også tydeligere se hva som er igjen av funksjonelle celler. Denne teknologien er ikke minst viktig når man nå står foran utprøving av stadig flere, mulige behandlingsmetoder.

Som nevnt blir det stadig viktigere å kjenne den presise genfeilen man har. Tidligere var dette en vanskelig, tidkrevende og kostbar prosess, men i dag blir gentesting stadig mer tilgjengelig. Riktignok er bare 45 – 50% av alle RP-genene funnet til nå, i følge forskerne. Det varierer noe fra kategori til kategori, og man regner med at man har funnet flere av de dominante genene enn av de recessive.

Laboratorier både i Europa og USA tilbyr nå testing av DNA-materiale fra personer med RP og forskjellige syndromer. De melder tilbake hvilken genfeil som ligger til grunn i bortimot 50% av tilfellene. Den kunnskapen vil være viktig den dagen noen av behandlingstilbudene foreligger, og er helt nødvendig for gjennomføring av kliniske forsøk med behandlingsmetoder som er rettet mot selve genfeilen (for eksempel genterapi). Ved både Haukeland og Ullevål utføres i dag avansert genetisk analyse av RP-pasienter, både for diagnostisering og forskning.

10. Hvor raskt utvikler RP seg?

Hvert år mister jeg litt av synet, og hvert år foretar jeg visse justeringer for å tilpasse meg. Jeg kan aldri noensinne slå meg til ro på ett sted. Sannheten er at jeg ikke vet hvor synet mitt vil ende.

Selv om gradvis degenerering er et fellestrekk ved nesten alle former for RP, er det ikke mulig med absolutt sikkerhet å forutsi hvordan degenereringen vil forløpe. Det kan til og med være forskjellig for medlemmer av samme familie. Progresjonen er vanligvis ganske langsom. Iblant kan synet holde seg stabilt mellom årlige undersøkelser i mange år.

Forskningsresultater fra de senere årene bekrefter det man tidligere har gått ut fra, nemlig at det nok er en viss forskjell i utviklingstakt mellom de forskjellige typer arvegang. Kjønnsbundet RP har den hurtigste utviklingskurven, og der er det mange av guttene som blir rammet som har et sterkt synstap allerede i bane- og ungdomsårene. Dernest er recessiv RP i en slags mellomkategori, mens den dominante formen for RP oftest har en relativt langsom utvikling.

Generelt kan man også si at de mest alvorlige formene for RP med raskt synstap debuterer allerede i barne-/ungdomsårene. Jo senere i livet symptomene oppstår, jo saktere vil sykdommen sannsynligvis også utvikle seg fremover.

11. Utvikles RP raskere ved at øyet utsettes for lys?

Det er ikke vitenskapelig påvist at lys av normal styrke øker synstapet. Mennesker med RP kan bruke øynene i normalt lys uten begrensninger. Men mange føler seg bedre dersom de kan unngå sterkt lys, framfor alt skarpt sollys. Nyere forskning på dyr har også vist at sterkt lys kan skade synscellene og ha en negativ påvirkning på utviklingen av RP. Derfor har det internasjonale forskningsmiljøet, gjennom Retina Internationals medisinske fagråd, advart mot sterkt sollys, særlig de ultraviolette og blå bølgelengdene, og sterkt anbefalt bruk av filterbriller.

Enkelte forskningsresultater synes å vise at faren for økt skade er særlig stor for personer som har en genfeil i det såkalte rodopsingenet. Genet er sentralt i omdanningen av lys til elektriske impulser, og mutasjoner i dette genet står for en ganske stor prosent av RP-tilfellene. I den forbindelse anbefales at også øyeleger skal være forsiktige med bruk av sterkt lys under undersøkelser av slike pasienter.

Dette rådet understreker ytterligere det nyttige i å kjenne til hvilken genfeil som er årsaken til den enkeltes netthinnesvikt.

12. Kan synet variere fra dag til dag?

Det kan ofte virke slik. En rekke faktorer kan forårsake gode og dårlige dager hos den som har RP. Noen føler for eksempel at de ser bedre på overskyete dager, andre at de ser dårligere da. Tretthet og stress kan også midlertidig påvirke synet. Folk som har RP sier at de ofte må anstrenge seg mye for å se, og at den følelsesmessige og fysiske anstrengelsen virker utmattende, noe som i sin tur får dem til å føle at de ser dårligere. Ingen av disse omstendighetene påvirker imidlertid RP-ens progresjon.

13. Har graviditet noen innvirkning på RP?

Enkelte kvinner har hevdet at RP-en de har, har utviklet seg hurtigere under svangerskapet. Dette temaet har lenge ikke vært gjenstand for systematiske studier, og de få studiene som er gjort kommer til forskjellige konklusjoner. Den første forskningsrapporten om forholdet mellom RP og graviditet/amming kom i 2009, fra italienske forskere. De fant ikke noen klar sammenheng mellom selve graviditeten og en hurtigere utvikling av synstapet, men fant derimot en klar sammenheng mellom amming og økt synstap. Målingene er foretatt etter seks måneders amming, og resultatene har fått de italienske forskerne til å antyde at det er de hormonelle og ernæringsmessige forhold som selve ammingen representerer som kan resultere i økt synstap. En annen studie gjennomført på Cuba konstaterte at kvinnene opplevde permanent synstap i forbindelse med graviditeten, men beviser ikke at det skyldes graviditeten og på hvilke måter det eventuelt er en sammenheng. Egenrapporterte data i form av spørreundersøkelser viser at mange kvinner med RP opplever at synet svekkes som følge av graviditeten, men uten objektive målinger og analyser har ikke slike subjektive anekdoter særlig stor verdi. Det er svært få studier innen dette feltet, og det trengs eventuelt flere studier for å kunne trekke pålitelige konklusjoner.

Dersom du er gravid eller tenker på å bli det, kan du gjerne sørge for at fødselslegen/gynekologen er oppmerksom på øyeproblemene dine, og at øyelegen er klar over at du er gravid.

Se del II kapittel 1 angående farene ved a-vitamintilskudd i forbindelse med svangerskap.

14. Hva med grå stær og RP?

Som tidligere omtalt er det svært vanlig at den som har RP, utvikler katarakt, det vi vanligvis kaller «grå stær», og som er en «tilskying» av øyelinsen. At det kalles «stær», har lite med fugler å gjøre; det er etymologisk begrunnet i middelnedertysk «star» som betyr stiv, fast, hard. Verbet «starren» betyr å være eller bli stiv, fast, hard, og blir så også knyttet til et stirrende blikk.

Katarakt som svekker synet kan fjernes ved et enkelt kirurgisk inngrep. En slik operasjon kan naturligvis ikke reparere eller hindre synstap som skyldes netthinnedegenerasjon, men den vil i en del tilfeller kunne fjerne tilleggstap som er forårsaket av katarakt og blending.

Hvorvidt operasjon vil gi bedre syn, avhenger gjerne av netthinnens beskaffenhet på det aktuelle tidspunktet, i hvilken grad den er forringet. Også kataraktens plassering på øyelinsen i forhold til de deler av netthinnen som fortsatt er i funksjon, spiller en rolle her. Ettersom operasjon ikke er tilrådelig for alle, er det viktig at du diskuterer detaljene omkring ditt individuelle tilfelle med en øyelege som har god innsikt i og erfaring med netthinnedegenerasjon.

15. Kan RP føre til total blindhet?

Begrepet blindhet vil for de fleste bli forstått som at det foreligger et fullstendig tap av synet. Det vil si at man totalt mangler synsevne og er ute av stand til å registrere lys. En del av dem som har RP blir med årene blinde i denne betydningen av ordet. Mange beholder imidlertid en synsrest livet ut og blir da gjerne karakterisert som «praktisk blind». Et flertall av dem som har RP er praktisk blinde når de har nådd en alder av 40 år.

WHO definerer blindhet som synsstyrke mindre enn 3/60 eller synsfelt mindre enn 10 grader i radius fra fiksasjonspunktet. De aller fleste med RP vil før eller siden høre inn under kategorien blind etter denne internasjonale definisjonen, selv om man altså har en synsrest igjen.

Mange med RP vil være så sterkt synshemmet at mobilitet og mange praktiske gjøremål vil være som for personer uten synsevne, mens andre funksjoner fortsatt kan utføres mer eller mindre som før fordi det er igjen en synsrest i sentrum av øyet. Dette er ofte forvirrende for omgivelsene, som har en forestilling om blindhet der det overhode ikke finnes syn igjen.

16. Er RP forbundet med andre sykdommer?

Ja, i noen tilfeller. For ordens skyld, det betyr ikke at RP er underliggende årsak som fører til andre sykdommer, men at RP er ett av flere symptomer ved syndromer som også har andre sykdomsuttrykk. Blant disse syndromene er Usher syndrom som gir syns- og hørselstap, Bardet-Biedl syndrom (BBS, tidligere kalt LMBB) og Juvenile Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (også kjent som Spielmeyer-Vogt sykdom og Batten disease) som påvirker nervesystemet bredt og alvorlig. Refsums syndrom (oppkalt etter en norsk lege) er en meget sjelden sykdom som også innebærer RP.

Det finnes en del andre arvelige netthinnesykdommer som likner RP, men som på visse måter skiller seg ut, og derfor forutsetter en egen diagnostisk kategori. Den aktuelle forskningen omfatter også slike beslektede netthinnesykdommer, og kunnskapen som innhentes om disse kan direkte og indirekte bidra til å finne svarene på spørsmål om RP. Et eksempel er choroideremi, som er kjennetegnet ved degenerering ikke bare av fotoreseptorer og RPE, men først og fremst av choroidea, årehinnen som er en vesentlig del av netthinnens næringsgrunnlag. Andre eksempler er medfødt stasjonær nattblindhet, og en alvorlig variant av arvelig netthinnesvikt; Lebers medfødte blindhet (LCA – Lebers Congenital Amaurosis). Også LCA forårsakes av flere typer genfeil, som alle har det fellestrekk at de gir sterkt synstap i svært ung alder. I noen tilfeller kan diagnosen stilles allerede i det første leveår. Denne diagnosen er blitt særlig aktuell i det siste, siden den første godkjente behandlingen med genterapi for arvelig netthinnesvikt er rettet mot blant annet personer med LCA forårsaket av mutasjoner i RPE65-genet.

17. Hva skal jeg si til mitt barn som har fått diagnosen RP, og når bør jeg si det?

Jeg fikk ikke vite at jeg hadde RP før jeg var 18. Legene visste det før den tid, men lot være å opplyse mine foreldre om det. Før det skjedde, visste jeg ikke hva som var i veien. Når venner spurte hvorfor jeg gikk rett forbi dem, antok jeg at jeg bare var uoppmerksom, mens jeg i virkeligheten ikke så dem. Kunnskapen om at det fantes en grunn til at jeg gikk rett forbi folk og ofte støtte borti ting, gjorde at jeg følte meg mer normal. Jeg hadde en grunn, jeg kunne sette navn på det som var i veien og forklare hvorfor slike ting skjedde.

Det finnes ingen faste og enkle regler for når man bør fortelle barn at de har RP, eller hva man skal si. Barns behov for informasjon varierer, avhengig av alder og modenhet. Selv om barn ofte er svært mottakelige og snare til å merke at de har et synsproblem, kan det hende at de bare er i stand til å suge opp litt informasjon om gangen.

Det er vanligvis best å besvare spørsmålene deres så oppriktig og positivt som mulig, uten å tilby mer informasjon enn barnet til enhver tid ber om.

Det er viktig å understreke positive ting overfor barn: at de sannsynligvis vil beholde en anvendelig synsevne i mange år, at vitenskapen arbeider hardt for å finne behandlingsmåter for RP og at det finnes massevis av hjelpemidler som kan hjelpe dem til å klare seg bra i livet også med synstap. Hjelp barnet ditt til å forstå at selv om synshemning vil medføre visse begrensninger – bilkjøring er ett eksempel – bør tilstanden ikke brukes som sovepute eller unnskyldning for ikke å sette seg rimelige mål og arbeide for å nå dem.

Du kan berolige barnet ditt med hensyn til to bekymringer som ofte kommer til uttrykk. RP forandrer ikke ansiktets eller øynenes utseende, og alle barn – enten de har nedsatt syn eller ikke – fullfører sin skolegang innenfor det alminnelige skolesystemet.